| Diagnostika a léčba lymfatických otoků |
|
MUDr. Zuzana Navrátilová Ph.D. |
| SANQUIS č.71/2009, str. 87 |
| Lymfatický otok je chronické, velmi často celoživotní onemocnění, způsobené narušenou funkcí mízního systému a poruchou štěpení bílkovin.
|
|
Jejich důsledkem dochází k nahromadění vysokomolekulárních látek, zvláště proteinů a tekutiny v interstitiu. Není-li včas zahájena správná terapie otoku, může dojít k výrazným změnám tvaru a funkce končetin, rozvoji kožních, infekčních, neurologických a ortopedických komplikací, které mohou vést v nejtěžších případech k invaliditě nemocného. Stejně jako jiná chronická onemocnění i lymfedém výrazně narušuje kvalitu života nemocných.
Etiologie lymfedému
Etiologicky rozlišujeme primární (idiopatický) lymfedém a sekundární lymfedém.
Primární lymfedém vzniká v důsledku vrozené anomálie mízního systému – dysplázie mízních cév (aplázie, hypoplázie nebo hyperplázie) a/nebo uzlin, vzácněji může být jeho příčinou fibróza inguinálních uzlin. Může se rozvinout jako samostatné onemocnění, nebo může být kombinován s jinými dyspláziemi (například Turnerův syndrom, Noonanové syndrom a další). Vyskytuje se náhodně, nebo je hereditárně podmíněný (Nonne–Milroy syndrom, Meige syndrom). K jeho rozvoji může dojít ihned po narození, časně do 35 let a pozdně po 35. roce.
Sekundární lymfedém je otok objevující se následkem známé příčiny, která vedla k získanému postižení mízního systému. Největší skupinu našich pacientů tvoří nemocní s iatrogenním lymfedémem (pooperačním a poradiačním), časté jsou otoky poúrazové a pozánětlivé, méně časté maligní (v důsledku útlaku primárním tumorem nebo metastázou), vzácné arteficiální.
Lymfedém se dlouho nemusí manifestovat (latentní stadium), později se může objevit pouze přechodně a opět vymizet. Toto stadium reverzibilního otoku je však většinou krátké a dříve nebo později dochází k rozvoji trvalého edému, který v nejtěžších případech může vést až do stadia elefantiázy. Na manifestaci lymfedému se může podílet celá řada faktorů (úrazy, erysipel, chirurgické zákroky, imobilizace končetiny, poštípání hmyzem, delší statická zátěž).
Může se také zhoršovat v důsledku současně se vyskytujících jiných onemocnění, například pravostranného srdečního selhávání, ortopedických potíží, obezity nebo diabetes mellitus.
Klinický obraz a diagnostika lymfedému
Onemocnění nejčastěji postihuje končetiny, méně často obličej a genitál, může však zasáhnout i oblast krku, břicha, hýždí, hrudníku či zad. Pouze v počátku je otok měkký, poměrně rychle však dochází k rozvoji typicky tuhého, bledého a většinou nebolestivého edému. Při oboustranném postižení končetin je lymfedém vždy asymetrický – na rozdíl od otoků kardiální, ledvinné, jaterní nebo polékové etiologie. Primární lymfedém při dysplázii mízních cév se rozvíjí od periferie směrem centrálním, jedním z prvních diagnostických příznaků je pozitivní Stemmerovo znamení (neschopnost utvořit kožní řasu na prstech v důsledku fibrotizace podkoží). Sekundární lymfedém a primární lymfedém v důsledku fibrózy inguinálních uzlin začínají vždy pod překážkou v oblasti mízního systému a šíří se od ní do periferie. U tohoto typu otoku nemusí být Stemmerovo znamení pozitivní.
|
|
|
V pokročilých stadiích lymfatického edému můžeme na kůži pozorovat tvorbu lymfocyst, zvýšenou suchost kůže, zesílení papilárních linií až verrukózní změny (verrucosis lymphostatica).
Základem správné diagnostiky onemocnění je řádné zhodnocení anamnestických údajů a důsledné vyšetření pohmatem a pohledem. Erudovaný lékař, věnující se problematice lymfedému, může na základě výše uvedených vyšetření diagnostikovat lymfedém. Potvrdit jej mohou další vyšetření, jejichž senzitivita ani specifita však nejsou stoprocentní. Největší výtěžnost lze očekávat od lymfoscintigrafie, její výsledek však vždy musíme konfrontovat s klinickým obrazem. Jako doplňující vyšetření lze použít vyšetření ultrazvukem nebo magnetickou rezonancí.
Současné léčebné možnosti
Soustavná péče o nemocné s lymfedémem nemá u nás dlouhou historii, první pracoviště specializované péče o tyto pacienty se začala tvořit počátkem devadesátých let. Postupně se však stále více do podvědomí zdravotníků i laické veřejnosti dostávají informace o možnosti terapeutického ovlivnění lymfatických otoků, vzniká síť specializovaných pracovišť – lymfocenter, která zabezpečují komplexní léčbu lymfatických otoků.
Léčba je zaměřena na stimulaci reabsorbce a transportu mízy, která vede k redukci otoku a úpravě tvaru postižených tělesných partií. Jejím základem je komplexní dekongestivní terapie (CDT) – soubor tří navzájem se doplňujících konzervativních postupů – lymfodrenáže, komprese a cvičení. Léčba probíhá většinou ve dvou fázích. Ve fázi redukce otoku se snažíme při intenzivním, nejlépe každodenním ošetření po dobu 4–6 týdnů docílit co nejvýraznější regrese otoku a řádně nemocného edukovat v samoošetření během navazující udržovací, často celoživotní fáze.
Manuální lymfodrenáž je jemná, pomalá hmatová technika podporující a posilující dosud zachovanou vstřebávací a transportní kapacitu mízního systému. K jejímu provádění se využívá čtyř základních hmatů a jejich kombinací a modifikací. Manuální ošetření může být částečně nahrazeno v oblasti dolních končetin přístrojovou lymfodrenáží.
I když hraje lymfodrenáž jednu ze stěžejních rolí v léčbě lymfedému, je nutné připomenout celou řadu obecných omezení k jejímu použití. Není možné ji provádět u nemocných s otoky kardiální, ledvinné či jaterní etiologie, u akutních bakteriálních onemocnění, při hyperthyreóze, některých srdečních arytmiích, ošetření končetin není možné u akutních zánětlivých onemocnění žilního systému. Velmi opatrní musíme být u starších nemocných, u kterých je vyšší pravděpodobnost aterosklerózy karotické tepny, výrazně zvyšující riziko embolizace aterosklerotického plátu během ošetření. Individuálně musíme zvážit rizika léčby u nestabilních nádorových onemocnění.
Aplikace zevní komprese působí jako zevní bariéra proti šíření otoku, také obdobně jako lymfodrenáž stimuluje vstřebávací a transportní kapacitu mízního systému, významný je i její účinek protizánětlivý. K redukci edému je vhodné používat vícevrstevnou kompresivní bandáž, v udržovací fázi léčby pacienti aplikují kompresivní elastické návleky. Užití zevní komprese však není možné u nemocných s těžkým onemocněním periferních tepen a dekompenzované ischemické choroby srdeční, opatrnost je nutná i u nestabilní hypertenze, nemocných s projevy periferní angio patie a neuropatie a některých srdečních arytmií.
Vhodná pohybová aktivita a speciální protiotoková gymnastika, prováděná s aplikovanou kompresí, je dalším důležitým prvkem dekongestivní terapie.
Nedílnou součástí péče o nemocné s lymfedémem je pravidelná péče o kůži a prevence infekcí kůže a podkoží, úprava životního stylu nemocného. Adjuvantně podáváme u nemocných farmaka s fibrinolytickým, protizánětlivým a lymfokinetickým účinkem (proteázy, bioflavonoidy). V posledních letech se stále více rozvíjí i chirurgické výkony, které vždy provází současně probíhající konzervativní CDT. Nejčastěji jsou to resekční výkony a lipofibrosukce, méně často kauzální mikrochirurgické výkony.
Dojde-li k manifestaci lymfatického otoku, je jeho léčba většinou dlouhodobá či celoživotní. Při podezření na lymfedém by měl být pacient vždy včas odeslán na specializované pracoviště k potvrzení diagnózy a zahájení správné léčby. Ta může vést k vymizení klinických projevů nebo výraznému zlepšení onemocnění.
Setkání odborníků
Lymfologie je mladý obor, na kterém participují lékaři, fyzioterapeuti a zdravotní sestry – lymfoterapeutky mnoha odborností. Ti se setkávají každoročně na podzim při kongresech LYMPHO, pořádaných Českou lymfologickou společností JEP. Letošní kongres se uskutečnil 16.–17. 10. 2009 ve Františkových Lázních, zúčastnilo se jej více než 260 zdravotníků. Z úst zahraničních a tuzemských přenášejících zde zazněla řada sdělení, mapujících další postupy v diagnostice a léčbě lymfatických otoků. Samostatná sekce byla věnována hodnocení současného stavu vzdělávání zdravotníků v léčebné péči o nemocné s lymfedémem. Kongres svým průběhem potvrdil vzrůstající zájem o lymfologii i stále se zvyšující erudici pracovníků, kteří se tomuto oboru věnují.
|
|
|
|
 |
obsah čísla 71 |
 |
ročník 2009 |
|
témata |
|
| SANQUIS PLUS |
|
| GALERIE SANQUIS |
|
| PORADNA |
|
|
