| Proteolytické enzymy v plastické chirurgii (Sanquis 77) |
|
MUDr. Marta Honzíková |
| SANQUIS č.77/2010, str. 85 |
Nekomplikované hojení je jednou z podmínek úspěšného zákroku plastické chirurgie. Významnou překážkou hojení může být nepřiměřený a perzistující pooperační otok při porušené venózní a lymfatické drenáži, který bývá vhodným terénem pro vznik infekčních komplikací.
Řada chirurgických pracovišť používá v profylaxi a terapii pooperačních otoků a pro podporu a urychlení hojení přípravky systémové enzymoterapie (Wobenzym®, Phlogenzym®), ve kterých hlavní účinné složky tvoří proteolytické enzymy (bromelain, papain, trypsin a chymotrypsin).
|
|
|
Koncem roku 2006 uveřejnil časopis Plastic and Reconstructive Surgery souhrnný článek věnovaný bromelainu, ve kterém R. A. Orsini prezentuje stanovisko Nadace pro vzdělávání v plastické chirurgii (Plastic Surgery Educational Foundation Technology Assessment Committee). Publikace upozorňuje na přednosti využití této proteázy v plastické chirurgii, ať již ve formě monopreparátu nebo kombinovaných enzymových přípravků, pro její schopnost redukovat otoky, bolest, zánět, agregaci trombocytů, potencovat účinky antibiotik a omezovat negativní efekt ischemie/reperfúze, což se vše může prospěšně uplatnit při pooperačním hojení.
Autor se podrobně věnuje jednotlivým výše uvedeným účinkům bromelainu a dokládá je výsledky studií a experimentů, od téměř historických až po aktuální, které byly provedeny jak s monopreparátem bromelainu, tak s kombinovanými enzymovými přípravky s obsahem této proteázy.
Schopnost bromelainu tlumit bolest byla prokázána ve starších studiích s monopreparátem například u pacientek po episiotomii (Zatuchini, 1967) nebo u dobrovolníků, kterým byl na spodinu puchýřů po snesení krytu lokálně aplikován bradykinin (Bodi, 1966). Walker později v novější studii (2002) uvádí na dávce závislý efekt bromelainu na akutní bolest kolenního kloubu. Řada studií byla také zaměřena na průkaz protiotokového účinku bromelainu. Autor například cituje dvojitě zaslepenou placebem kontrolovanou studii (Seltzer, 1964), kde bylo významně zkráceno trvání otoku po operacích (rhinoplastiky) nebo po úrazech obličeje o jednu třetinu až polovinu při srovnání s placebovou skupinou. V nedávno publikované práci (Neumayer, 2006) byl v experimentu na králících při podávání Phlogenzymu® významě redukován intersticiální edém vyvolaný ischemií/reperfúzí (viz Sanquis 46/2006).
V části článku věnované protizánětlivému působení bromelainu autor poukazuje na nové experimentální práce, které se zabývají různými možnými mechanismy zásahu bromelainu do zánětlivého procesu. Upozorňuje například na publikaci Gaspaniho (2002), který prokázal schopnost bromelainu snižovat produkci dvou klíčových mediátorů zánětu – prostaglandinu E2 a substance P na modelu akutního zánětu u potkanů. Dalším mechanismem působení bromelainu jsou jeho zásahy do exprese určitých povrchových molekul leukocytů, čímž se snižuje jejich aktivace a adhezivita a tím také intenzita zánětu, jak ukázala Hale (2002). Později (2005) také prokázala zmírnění klinické i histologické manifestace zánětu střeva působením bromelainu na experimentálním modelu spontánní kolitidy u myší. V této souvislosti autor poukazuje na kasuistické reference příznivého efektu bromelainu u pacientů s ulcerózní kolitidou (Kane, 2000). Cituje také publikaci věnovanou modelu alergického zánětu dýchacích cest na myších, kde systémové podávání bromelainu redukovalo projevy zánětu (Secor, 2005).
|
|
V souvislosti se samotným hojením ran autor zmiňuje dvojitě zaslepenou placebem kontrolovanou studii, kde byl zaznamenán rychlejší ústup otoků a krevních podlitin u pacientek po episiotomii, které dostávaly bromelain (Howat, 1972).
Z výsledků starších studií lze také vyvodit antikoagulační efekt bromelainu. Studie in vitro a in vivo potvrdily, že bromelain redukuje agregaci trombocytů indukovanou ADP (Heinicke, 1972; Livio, 1978). Současná práce (Gläser, 2006) potvrdila schopnost bromelainu omezovat agregaci trombocytů indukovanou ADP a navíc i TRAP-6 (trombin receptor activated peptide-6). Soudí se, že se tak pravděpodobně děje změnou receptoru pro fibrin a blokádou tvorby fibrinogenu.
Schopnost bromelainu zlepšovat tkáňovou prostupnost při jeho systémovém podávání a také zvyšovat sérové a tkáňové koncentrace antibiotik i jejich účinek při současném užívání bromelainu s antibiotiky dokumentují práce Bodiho (1966) a Tinozziho (1978). Studie z posledních let (Shahid, 2002) dokládá zlepšení účinku antibiotik při současném podávání s Phlogenzymem ® u dětí se sepsí. Shahid prezentoval statisticky významně nižší počet dní s horečkou a kratší období nutné hemodynamické podpory u dětí, které dostávaly antibiotika s Phlogenzymem®, oproti skupině léčené samotnými antibiotiky.
Ischemie s následnou reperfúzí, která je příčinou tzv. no-reflow fenoménu, se může vyskytovat při některých chirurgických zákrocích. Neumayer (2006) prokázal protektivní vliv Phlogenzymu® na kosterní svalstvo králíka vystavené ischemii/reperfúzi. Předpokládá se, že proteolytické enzymy obsažené v tomto přípravku zabraňují agregaci trombocytů a leukocytů v mikrocirkulaci a tím předcházejí vzniku no-reflow fenoménu.
Bromelain má velmi nízkou toxicitu, při perorálním podávání v pokusech na zvířatech jsou popisovány průměrné letální dávky vyšší než 10g/kg. Ve většině klinických studií je referován velmi nízký výskyt nežádoucích účinků. Přehledný článek, který hodnotil výsledky studií s přípravky s obsahem bromelainu u osteoartrózy, neuvádí žádné závažné nežádoucí účinky (Brien, 2004). Nejčastěji se vyskytovaly gastrointestinální obtíže, bolesti hlavy, únava, nespecifické alergické obtíže. Podávané dávky se pohybovaly v rozmezí 540–1890 mg/den.
Obecně je možné konstatovat, že bromelain je považován za látku bezpečnou a dobře snášenou, která si pro svoje výše popsané účinky prospěšné při pooperačním hojení zasluhuje pozornost plastických chirurgů.
K tomuto zajímavému článku můžeme doplnit, že i řada českých autorů již publikovala svoje příznivé zkušenosti s kombinovanými enzymovými přípravky (Wobenzym®, Phlogenzym®) s obsahem bromelainu užívanými pro urychlení hojivého procesu po operacích. Například Dušková (1999) prezentovala dobrý efekt Wobenzymu® po blefaroplastikách. Lukáš (2000) dosáhl při perioperačním podávání Phlogenzymu® významného omezení míry a trvání pooperačních otoků u pacientů po operaci nosní přepážky. Gál (1998) publikoval dobrý protiotokový efekt Wobenzymu® u dětí po operacích suprakondylických fraktur. Monitoroval jej pomocí sledování průtoku a. radialis a periferní oxymetrie. Kameníček (2001) zaznamenal rychlejší ústup potraumatického a pooperačního otoku u pacientů po zlomeninách dlouhých kostí, kteří dostávali Phlogenzym®. Autoři většinou srovnávali systémovou enzymoterapii s obligátními protiotokovými přípravky na bázi aescinu.
Kromě známého příznivého efektu enzymových přípravků s obsahem bromelainu na hojení akutních ran přibývají v ČR velmi dobré zkušenosti při jejich začlenění do komplexní léčby chronických ran a diabetické nohy. U těchto pacientů obvykle dochází nejprve k redukci chronických otoků a zmírnění bolestí. Sekrece z rány může být někdy v počátku léčby zvýšená, obvykle kolem druhého týdne podávání těchto přípravků, patrně díky jejich fibrinolytickému účinku. Pak ale sekrece postupně ustává a mizí obvykle také nepříjemný zápach sekretu, což pacienti hodnotí velmi pozitivně. Startuje hojivý proces a postupně dochází k zacelení ran, které předtím stagnovaly měsíce i roky. Svoje zkušenosti se systémovou enzymoterapií v těchto indikacích publikovali v roce 2008 například Veverková, Vlhová, Novotná, Stryja. Využívání přípravků pro systémovou enzymoterapii pro urychlení hojení akutních i chronických ran lze tedy opřít o řadu publikací z domácí i aktuální zahraniční literatury a zaslouží si jistě také další pozornost.
MUDr. Marta Honzíková
MUCOS Pharma CZ, s. r. o. – klinický výzkum
mhonzikova@mucos.cz
Připraveno podle: Orsini R. A.; Plastic Surgery Educational Foundation Technology Assessment Committee. Bromelain. Plastic and Reconstructive Surgery. 2006 Dec;118(7):1640–4. Další literatura u autorky (HonzikovaM@seznam.cz)
Foto: photosToGo
|
|
|
 |
obsah čísla 77 |
 |
ročník 2010 |
|
témata |
|
| SANQUIS PLUS |
|
| GALERIE SANQUIS |
|
| PORADNA |
|
|
