| Systémová enzymoterapie ve stomatologii a stomatochirurgii |
|
Kolektiv |
| SANQUIS č.81/2010, str. 70 |
V představách mnohých pacientů je každý větší stomatologický či stomatochirurgický zákrok zákonitě spojen s otokem a bolestí. Déle trvající otok může významně změnit vizáž a může tak být příčinou pracovní neschopnosti, stejně jako nemožnost nosit zubní náhradu pro bolest a otok po výkonu. Mohou se přidružit i obtíže při otvírání úst, polykání a kousání. Podobně jako v jiných chirurgických oborech lze i ve stomatologii a stomatochirurgii významně zlepšit komfort pacientů po zákrocích podáváním léků pro systémovou enzymoterapii.
|
|
|
Proteolytické enzymy (trypsin, chymotrypsin, bromelain a papain) jako hlavní účinné složky těchto přípravků v kombinaci s fl avonoidem rutinem nabízejí spojení protizánětlivého (lépe zánět modulujícího) a protiotokového působení spolu se schopností podpořit vstřebávání hematomů, omezit bolest a zlepšit průnik antibiotik do tkání. Ve stomatologii jsou proteolytické enzymy používány již od šedesátých let. Varney- Burch (1962) podával po obtížných extrakcích zubů trypsin s chymotrypsinem a zaznamenal zkrácení doby hojení až o padesát procent. Příznivý efekt stejné kombinace enzymů pozoroval v randomizované dvojitě zaslepené studii kontrolované placebem Feinman (1967) a později Gupta (1985). Oba zaznamenali výrazné omezení rozvoje edému a jeho rychlý ústup.
Jako velmi účinný se ukázal i papain. Prokázala to pilotní studie (Metro, 1965) i dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie (Magnes,1966). Enzymoterapie výrazně omezila ve všech sledovaných obdobích edém, zánět a bolestivost (v 68 % případů signifikantně). Účinnost kombinovaného enzymového přípravku Wobenzym ® ověřoval Vinzenz (1991) u pacientů indikovaných k extrakci retinovaných zubů moudrosti z dolní čelisti v randomizované dvojitě zaslepené klinické studii. První skupině (n=36) byl podáván Wobenzym® (papain, bromelain, pankreatin, trypsin, chymotrypsin, amyláza, lipáza, rutin) 2x10 drg. Léčba byla zahájena 2 dny před operací a pokračovala až do 7. pooperačního dne. Ve druhé skupině (n=44) dostávali pacienti stejným způsobem placebo. Operační technika spočívala v incizi sliznice, preparaci mukoperiostálního laloku, v uvolnění retinovaného zubu, případně exkochleaci cyst a v následné sutuře mukoperiostálního laloku po vyhlazení kostních okrajů. Kontrolní vyšetření byla provedena bezprostředně po výkonu a pak 1., 3., 5. a 7. den po operaci. Byly sledovány subjektivní obtíže pacienta (potíže při polykání, bolestivost a zvětšení lymfatických uzlin), průběh hojení rány, vzdálenost hrany řezáků a odchylka střední linie při maximálním otevření úst a tloušťka mukoperiostálního laloku. Byly hodnoceny laboratorní markery zánětu (CRP, FW, alfa-1-antitrypsin a haptoglobin).
Vzdálenost řezáků, odchylka střední linie při maximálním otevření úst a tloušťka mukoperiostálního laloku se zlepšovaly u pacientů s Wobenzymem® významně rychleji než u pacientů s placebem. Rychleji se u nich hojily rány a vyskytlo se méně komplikací. Hodnoty CRP, FW a alfa-1-antitrypsinu vykazovaly ve skupině s Wobenzymem® menší vzestup a rychlejší normalizaci. Rozdíly v hodnotách mezi sledovanými skupinami byly statisticky významné.
Navrátilová (1998) hodnotila v pilotním projektu efekt Wobenzymu® (15 pacientů) a Phlogenzymu® (11 pacientů). Sledovala rychlost ústupu otoku, dobu hojení, délku přetrvávání bolesti v místě operační rány a výskyt případných komplikací. Výsledky léčených přípravky pro systémovou enzymoterapii porovnávala s kontrolními skupinami podobných pacientů (19 resp. 20 pacientů), u kterých byl zachován standardní léčebný postup. Ve většině případů se jednalo o nemocné po chirurgické extrakci, přičemž u akutních stavů byla zahájena léčba ihned po výkonu, u plánovaných zákroků byly hodnocené preparáty nasazeny s 48hodinovým předstihem. Ve 3 případech byl hodnocen efekt systémové enzymoterapie po implantaci zubu.
U všech pacientů léčených Wobenzymem® nebo Phlogenzymem® bylo zaznamenáno rychlejší hojení i zkrácení doby trvání otoku a bolesti v místě zákroku.
Ve skupině léčené Phlogenzymem® a odpovídající skupině kontrolní byli pacienti, u kterých bylo nutné podávat antibiotika buď pro známky infekce měkkých tkání (Augmentin), nebo pro postižení kostní tkáně (Dalacin). Při kombinaci antibiotik s enzymoterapií probíhalo hojení rychleji a bez komplikací oproti skupině kontrolní, kde se při delší době hojení komplikace vyskytly.
Zlepšení průniku a efektu antibiotik při současném podávání s proteolytickými enzymy (bromelain, papain, trypsin, chymotrypsin) nebo s kombinovanými enzymovými přípravky popisuje řada prací (Luerti, 1978; Barsom, 1983; Förstl, 2006). Je to jev, který si zasluhuje pozornost v případě operací s porušením kostní tkáně s rizikem infekce nebo při léčbě osteomyelitid.
Lukáš (1998) použil s dobrými výsledky kombinaci Dalacinu s Wobenzymem® u 3 pacientů s osteoradionekrózou dolní čelisti s osteokutánní píštělí. Jednalo se o pacienty, u kterých byla provedena mandibulotomie v rámci operačního řešení malignity orofaryngu s následným ozařováním. Osteoradionekróza se může u takto léčených pacientů vyskytnout jako pozdní komplikace radioterapie (některé publikace uvádějí až ve 30 %). Její konzervativní léčba bývá svízelná a často neúspěšná. Wobenzym® (15 tbl denně) i antibiotikum byly podávány po dobu 6 týdnů. Během léčby došlo postupně k vymizení exsudace a uzavření zevní píštěle, takže nebylo nutné provést chirurgickou revizi s eventuelní resekcí dolní čelisti. Následně po této zkušenosti autor podával Wobenzym® u 10 pacientů po operaci dlaždicobuněčného karcinomu orofaryngu, u nichž byla provedena v rámci výkonu mandibulotomie a osteosyntéza s pomocí kovové dlahy. Aplikace Wobenzymu® (15 drg denně) byla zahájena již 14 dní před začátkem radioterapie, pokračovala v jejím průběhu a dále 6 týdnů po ukončení ozařování. Pacienti byli kontrolováni ještě další 3 měsíce po skončení radioterapie, kdy je popisováno maximum výskytu osteoradionekrózy. U žádného z pacientů se v průběhu celého sledování neobjevily klinické ani rtg známky osteoradionekrózy, ani jiné komplikace hojení čelisti po mandibulotomii. U nikoho nebylo nutné přerušení ozařování pro radiační mukositidu či dermatitidu. Stomatochirurgické výkony často úzce souvisejí s dalšími zásahy do obličejového skeletu, zejména při řešení vrozených vad a traumatických poškození. Lukáš (2000) ověřoval protiotokový efekt Phlogenzymu® po septoplastikách. Otok nosu a přilehlé části obličeje je totiž jedním z limitujících faktorů délky pracovní neschopnosti pacientů po septoplastice. 20 náhodně vybraných pacientů s průměrným věkem 32 let dostávalo pooperačně preparát Phlogenzym® a zbývajících 56 pacientů tvořilo kontrolní skupinu. Podávání Phlogenzymu® bylo zahájeno vždy v den přijetí (0-3-3 tbl.) V den operace pacient dostával pouze večerní dávku (0-0-3 tbl.) a od prvního pooperačního dne pokračoval v denní dávce 2-2-2 tbl. denně po dobu 5 dnů.
Hodnocení pooperačního otoku se provádělo podle předem stanovených kritérií (otok žádný, otok mírný, otok střední, otok velký) 1., 2. a 6. den. Otok se v různé míře vyskytl u všech pacientů kontrolní skupiny (100 %). Větší část pacientů (68 %) měla „otok střední“, u 27 % pacientů byl „otok mírný“. U 5 % operovaných této skupiny byl zaznamenán „otok velký“. Ve skupině léčené Phlogenzymem® se pooperační otok vyskytl pouze u 85 % pacientů, oproti skupině kontrolní převažoval výskyt „mírného otoku“ (65 %) a jenom 20 % operovaných mělo „otok střední“. 15 % jedinců této skupiny bylo zcela bez otoku, u žádného z pacientů nebyl zjištěn „otok velký“. Při podávání Phlogenzymu ® autoři nepozorovali peroperačně ani pooperačně větší nebo prodloužené krvácení. Febrilní stav v pooperačním období s nutností podávat antibiotika se vyskytl u 11 pacientů (20 %) kontrolní skupiny oproti 2 pacientům (10 %) skupiny léčené Phlogenzymem ®. Statistickým vyhodnocením byl určen průměr závažnosti otoku, který byl významně nižší u pacientů, kteří užívali Phlogenzym® (1,9 vs, 2,78). Podávání Phlogenzymu ® tedy přispělo ke zlepšení pooperačního komfortu pacientů.
Németh shrnul svoje zkušenosti s podáváním Phlogenzymu® (bromelain, trypsin, rutin) u 127 pacientů, kterým bylo zavedeno 89 intraoseálních implantátů, byly provedeny obtížné extrakce zubů, chirurgické extrakce a resekce kořenových hrotů. Phlogenzym ® pacienti dostávali v dávce 3x2 tbl. po dobu 6–7dní. Při plánovaných operacích se podávání Phlogenzymu® zahajovalo 2 dny před zákrokem. Hodnocen byl průběh hojení, bolest, velikost otoku a rychlost jeho ústupu, polykací obtíže, možnost nošení zubních náhrad a celkový komfort. Pacienti léčení Phlogenzymem® se hojili rychleji a bez komplikací, měli mnohem menší spotřebu analgetik, otoky byly menší a rychleji ustupovaly, polykací potíže byly méně časté a mírnější než u kontrolní skupiny. Po aplikaci implantátů mohli tito pacienti nosit zubní náhrady již druhý den po výkonu. Autor konstatuje, že aplikace enzymových preparátů v oblasti dentoalveolární chirurgie včetně implantologie je jednou z vhodných cest, jak příznivě ovlivnit pooperační otoky, hojení operačních ran a vhojování dentálních implantátů.
Shrneme-li výše uvedená data s přihlédnutím k dalším registrovaným indikacím Wobenzymu® a Phlogenzymu® (SPC obou přípravků jsou dostupné na www.sukl.cz), lze sestavit výčet indikací, kde se mohou tyto léky uplatnit jako efektivní podpůrná léčba ve stomatologii a stomatochirurgii. Jsou to především veškeré záněty v oblasti dutiny ústní (akutní, chronické nebo recidivující) – gingivitidy, parodontitidy, mukositidy (včetně poradiačních), stomatitidy (aft ózní), abscesy a jiné; pooperační stavy (např. po extrakcích zubů, resekcích kořenových hrotů, po nasazení zubních implantátů a další); poúrazové stavy; zánětlivé komplikace po ozařování v oblasti hlavy a krku; lymfedémy v oblasti hlavy a krku; zánětlivé projevy revmatického onemocnění temporomandibulárního kloubu.
|
|
Literatura:
Varney-Burch M. An evaluation of an oral anti-infl ammatory enzyme in dental surgery. Dent. Mag. 1962;2:102–104. • Feinman J., Sherman J., McMillan D. Oral proteolytic enzymes (pancreatic) in traumatic dental surgery. N. Y. St. Dent. J. 1967;33:336–341. • Gupta M. K., Khanna J. N., Khera S. S. Evaluation of trypsin, chymotrypsin in the management of post operative oedema. J. Indian Dent. Ass. 1985;57:101–105. • Metro P. S., Horton R. B. Plant enzymes in oral surgery. Oral Surg. 1965;19:309–316. • Magnes G. D. Proteolytic enzymes in oral surgery. J. Amer. Dent. Ass. 1966;72:1420–1425. • Vinzenz K. Edema therapy in dental interventions with hydrolytic enzymes. Quintessenz 1991;42(7):1053–64. • Navrátilová B., Navrátil L. Současné možnosti využití systémové enzymoterapie ve stomatologii (předběžná studie), Miniinvazivní terapie 1998;3:106–109 • Luerti M., Vignali M. L. Infl uence of bromelain on penetration of antibiotics in uterus, salpinx and ovary. Drugs Exptl. Clin. Res. 1978;4(1):45–48. • Barsom S., Sasse-Rollenhagen K., Bettermann A. Zur Behandlung von Zystitiden und Zystopyelitiden mit hydrolytischen Enzymen. Erfahrungsheilkunde. 1983;32(3):125–129 • Förstl M., Kalousek I., Navrátil P., Štěpánová V. Zkušenosti s enzymoterapií v rámci komplexní léčby urogenitálních infekcí Chlamydia trachomatis. Urologie pro praxi. 2006;5:243–245. • Lukáš J., Betka J., Klozar J., Taudy M. Systémová enzymoterapie v prevenci postradiačních komplikací. Olomoucké onkologické dny, 6. 2.1998. • Lukáš J., Hroboň M., Kaňa R. Phlogenzym, systémová enzymoterapie u septoplastik, Choroby hlavy a krku (Head and Neck Diseases) 2000;1:7–9.
|
|
|
|
|
 |
obsah čísla 81 |
 |
ročník 2010 |
|
témata |
|
| SANQUIS PLUS |
|
| GALERIE SANQUIS |
|
| PORADNA |
|
|
