Herpes genitalis
MUDr. Alexandr Barták  
SANQUIS č.26/2003, str. 1

Opar je způsoben virem, pro nějž se vžila zkratka HSV. Je to zkratka sousloví Herpes Simplex Virus. Slovo simplex znamená jednoduchý, prostý, obyčejný. Paradoxně onemocnění tímto virem nemusí být vůbec jednoduchá a už vůbec ne prostá a nevinná.

Herpes genitalis
Virus HSV se vyskytuje ve dvou podobách. Typ 1, jemuž se dostalo přídomku „labialis“, tedy „retný“, protože s oblibou napadá oblast obličeje a vytváří dobře známý opar na rtu. Typ 2 má podtitul „genitalis“, protože nejraději má oblast pohlavních orgánů, kde tvoří podobné kožní projevy jako onen první v obličeji. Nicméně asi každý desátý opar na pohlavních orgánech je způsoben tím typem viru, který bychom jinak očekávali spíše v okolí úst, a naopak. Je to následek takových sexuálních praktik, které vždy nerespektují původní biologická určení tělesných vyústění.

První setkání s virem
Infekce tímto virem probíhá ve dvou fázích. Když se nakazí organismus, který se s ním dosud nesetkal a nemá tedy proti němu obranné protilátky, vzniká tzv. primoinfekce. Nejčastějším projevem je výsev puchýřků s čirým obsahem za nějakou dobu (3-6 dní) po nákaze. Puchýřky jsou bolestivé, po krátké době se jejich obsah zakalí, prasknou a celá záležitost velmi nepříjemně pálí a bolí. V této fázi se často průběh ještě komplikuje druhotnou bakteriální infekcí. Při nekomplikovaném průběhu pak vřídky zasychají a hojí se stroupkem, aniž by zanechaly jizvu. Celá záležitost, není-li léčena, trvá asi dva, nanejvýš tři týdny. Dojde pak k vyhojení, nikoliv však k likvidaci viru. Ten se jen stáhne do místních nervových uzlin, v nichž se sbíhají nervy, zprostředkovávající čití. V obličeji jsou to ganglia trojklaného nervu, u genitální formy sakrální senzorická ganglia. Primoinfekce může být ale doprovázena i celkovými příznaky, jako je únavnost, horečky, bolesti kloubů. Protože při primoinfekci je celý organismus zaplaven viry, může dojít i k systémovému postižení, tj. napadení vnitřních orgánů. Relativně velmi vzácný je zánět centrální nervové soustavy ve smyslu encefalitidy a meningitidy. Tento průběh je sice opravdu vzácný, ale pokud k němu dojde, je skoro v polovině případů smrtelný. Naštěstí obvykle zůstane u místních kožních příznaků.
Virus skrytý v nervových uzlinách
V nervových uzlinách, kam se virus stáhne, je pak chráněn před protilátkami a čeká na svou příležitost. Ta příležitost spočívá v poklesu obranyschopnosti organismu, který může být způsoben nějakou jinou virovou infekcí, onemocněním s horečnatým průběhem, intenzivním ozářením ultrafialovými paprsky, ale třeba i jen pohlavním stykem. V tuto chvíli se virus aktivuje, vydá se na cestu po nervových vláknech do kožních buněk a vytvoří podobné projevy jako při primoinfekci. Tomu se říká rekurentní infekce. Projevy bývají méně intenzivní než je tomu při primoinfekci, téměř vždy zůstane jen u kožních jevů, ale stále jsou dost nepříjemné, aby dokázaly otrávit pár dní života. Před vzplanutím této primární a rekurentní infekce se často objevují i tzv. prodromální příznaky, které spočívají ve svědění nebo bolestech v oblasti, v níž se za několik dní objeví puchýře.
Závažnost herpetického postižení nespočívá ani tak v podstatném ohrožení života nebo zdraví, ale spíše ve faktu, že po první prodělané infekci se virus již nikdy, žádným způsobem a žádnou léčbou nepodaří z těla odstranit! U většiny takto postižených se tedy budou opakovat více či méně často projevy rekurentní infekce a nezbývá, než se naučit s touto nemocí žít, a to až do smrti. Nová vzplanutí kožních příznaků mohou přicházet s různou periodicitou, jednou za několik let nebo každý měsíc.

Bezpříznakový průběh - zdroj šíření viru
Z epidemiologického hlediska je velmi závažný fakt, že ne všechna vzplanutí infekce musí mít typické příznaky. Typický je tím zejména genitální herpes. Zatímco opar v okolí úst pozná každý laik, projevy na pohlavních orgánech mohou být velmi mnohotvárné, a to zejména u žen. Léze se také nemusí vyskytovat na zevních rodidlech, ale i na sliznici pochvy a na děložním čípku, kde zpravidla ujdou pozornosti. Průběh může být natolik netypický, že zmate i lékaře. Mezi odborníky na tuto problematiku jsou pesimisté, kteří tvrdí, že jen 25 % genitálních oparů se dočká správné diagnózy! Mohou se vyskytovat i zcela bezpříznaková vzplanutí této nákazy, která nemají ani tak individuální význam pro svého nositele, jako spíše jsou závažná epidemiologicky. „Postižený“ sice nemá žádné potíže, přesto však virus vylučuje a může jej dále pohlavním stykem rozšiřovat. 80 % nových nákaz vznikne právě takto.

Herpes v těhotenství
Zcela novou dimenzi ale získává genitální herpes u těhotných žen. Nejenže zejména primoinfekty u nich probíhají hůře, ale hlavně může být infikován plod. Dojde k tomu dvěma možnými způsoby. Především při primoinfekci s generalizovaným průběhem virus prochází placentou a infikuje plod. Zejména pokud k tomu dojde v průběhu prvních 20 týdnů těhotenství, asi čtvrtina plodů je potracena nebo se narodí s vrozenými vadami, jako hydrocefalem, očními poruchami aj. Druhý mechanismus spočívá v tom, že se plod nakazí při porodu kontaktem se sliznicí rodidel, která vylučuje virus. Nevyskytuje se to sice často (asi 4 případy na 10 000 porodů), ale průběh infekce novorozence s nezralým imunitním systémem může být velmi vážný. Dojde-li ke generalizaci, udává se asi padesátiprocentní úmrtnost. Dokonce i když průběh zůstane omezen na slizniční projevy jako u dospělého, jsou často lokalizovány v oku a mohou vést k oslepnutí. Přítomnost aktivních herpetických projevů v období porodu je tedy důvodem k císařskému řezu a intenzivní léčbě. Že situaci komplikuje možnost netypického nebo zcela bezpříznakového průběhu rekurentní infekce u genitálního herpesu, je v tomto případě zcela jasné.

Léčba musí být včasná
Pokud jde o léky používané v léčbě již vzniklé primární nebo rekurentní ataky, většina metod dříve používaných se ukázala jako neúčinná. Šlo obvykle o zevně používaná léčiva často z rodiny obecných desinficiencií (Betadin, genciánová violeť aj.), vitaminy a jiné látky. Jejich význam je často spíše v tom, že jen zabrání druhotné bakteriální infekci po prasknutí puchýřků. Pokud jde o opar sám, nezkracují trvání vlastních projevů ani o den.
Skutečně účinná jsou jen léčiva ze skupiny tzv. antivirotik, tj. léky, které skutečně zabraňují množení viru. V současné době se jedná o léčiva ze dvou skupin. První tvoří acyklovir a jeho analoga, famciklovir a valaciklovir (obchodní názvy Zovirax, Viresin, Herpesin aj.), druhou skupinu tvoří tromantadin (preparát ViruMerz). Léky z první skupiny brání tzv. replikaci viru, tedy novotvoření jeho DNA (desoxyribonukleové kyseliny), léky z druhé skupiny blokují vstup viru do buněk, kompletizaci virových částic a jejich uvolňování postiženou buňkou. Podávají se zevně ve formě mastí nebo krémů, léčiva první skupiny je možno podávat i celkově a jsou použitelná k léčbě těžkých generalizovaných infekcí nebo k prevenci generalizace u ohrožených jedinců. Jinak je účinnost obou skupin srovnatelná a zkracuje trvání již vzniklé ataky asi na polovinu. Podmínkou ale je, aby se s léčbou začalo co nejdříve, třeba již ve stadiu prodromů, nebo alespoň počátečních puchýřků. Ve chvíli, kdy puchýřky již prasknou, je podávání zbytečné a například tromantadin může průběh spíše zhoršit.

 



obsah čísla 26 ročník 2003





poslat e-mailem



SANQUIS PLUS




GALERIE SANQUIS




ORBIS PICTUS



PORADNA