| Klíšťová encefalitida a vakcinace |
|
MUDr. Václav Chmelík |
| SANQUIS č.26/2003, str. 40 |
| Klíšťová encefalitida (KE) je přírodně ohniskovou nákazou, která se vyskytuje na mnoha místech České republiky.
|
|
Její výskyt je dán místními přírodními podmínkami a je proto rozprostřen po území mozaikovitě. Jednou z nejvýznamnějších oblastí výskytu KE a nákazy lidí ve střední Evropě je jihočeský kraj. V tomto kraji je každoročně diagnostikována čtvrtina až třetina všech onemocnění. Onemocnění KE je veřejností považována (na rozdíl od borreliózy) za nepříliš závažné. V následujícím textu se pokusíme na základě vlastních zkušeností zodpovědět na otázky: jaká je skutečná závažnost tohoto onemocnění, co jsme proti němu vykonali a co bychom proti němu vykonat mohli.
Průběh klíšťové encefalitidy je většinou rozdělen do dvou fází, jež se odlišují svými příznaky a přinášejí i odlišné diferenciálně diagnostické problémy. Klinický obraz I. fáze je popisován i v literatuře poměrně zřídka. Důvodem je skutečnost, že pacient je vyšetřen s chřipkovými příznaky praktickým lékařem a nebývá provedeno větší laboratorní vyšetření. Zhodnocení, že šlo patrně o prvou fázi onemocnění, bývá zpětné. Na našem oddělení jsme v poslední době hospitalizovali celkem 27 nemocných (16 mužů, věk 5-75 let) v obou fázích KE. I zde byla diagnóza prvé fáze až retrospektivní. Stesky pacientů při prvém přijetí byly necharakteristické (teplota: 93 %, bolesti hlavy:
74 %, zvracení: 26 %, závrať: 19 %), klinické známky byly většinou lehké a nejasné: (lehké meningeální dráždění: 48 %, zarudlé hrdlo: 30 %). Překvapivě často jsme nalezli u těchto pacientů leukopenii (74 %), trombocytopenii
(66 %), a bicytopenii (25 %). Tyto nálezy mohou být zdrojem diferenciálně diagnostických obtíží: I. fáze klíšťové encefalitidy může být zaměněna za závažné hematologické onemocnění. Jinde jsme prezentovali kasuistiku
12 letého chlapce, u něhož klinický nález, vývoj KO, jaterních testů a nález ve sternální punkci vedl k podezření na hemofagocytující histiocytózu spojenou s virovým infektem a k zahájení chemoterapie (dexamethazon, etoposid). Další vývoj encefalitidy, jež navázala po týdnu zdánlivého zlepšení stavu, byl fatální.
Klinický obraz 2. fáze onemocnění. V retrospektivní studii (odkaz) jsme zpracovali údaje pacientů hospitalizovaných na infekčním oddělení v Českých Budějovicích během 5 let (1993-1997). V tomto období bylo přijato 630 pacientů s podezřením na KE. Do studie byli zařazeni nemocní s klinickým obrazem meningitidy, encefalitidy či encefalomyelitidy a sérologickým i likvorovým průkazem nemoci: celkem 493 osob, 278 mužů, 215 žen, ve věku 39,2 +- 18,4
(3 - 87) let. Sociální složení nemocných ukazuje, že nemoc není v našich podmínkách získávána profesionálně, ale při rekreačních aktivitách v přírodě. Vrcholným obdobím nemoci jsou prázdninové měsíce. Důvodem je především aktivita lidí v ohnisku - aktivita klíšťat v horkých měsících klesá. Při přijetí do nemocnice uvedlo přisátí klíštěte 71,1 % nemocných, dvoufázový průběh lze vysledovat u 79 %. Nejčastějšími stížnostmi byly: horečky, bolest hlavy
(97,8 %) a zvracení (55,5 %). Průběh onemocnění byl velmi odlišný u jednotlivých nemocných. Syndrom těžší encefalitidy jsme zaznamenali zhruba u třetiny, stejně tak meningitický syndrom. Zbytek tvořili pacienti s převahou meningitických příznaků a lehčími známkami poruchy funkce mozku a mozečku. Přechodné poruchy hybnosti byly zaznamenány u 11,7 % nemocných, z toho významné parézy v 6,1 %, změny vědomí kvantitativní v 21 % a kvalitativní v 19 % nemocných. Leukocytóza a elevace jaterních testů byly časté (22,9 %). Proteinocytologická asociace v moku byla spojena s převahou mononukleárních leukocytů v diferenciálním rozpočtu, ale v prvém získaném moku byla u 26,6 % nemocných převaha polynukleárů. Tento likvorový nález může vést k záměně s hnisavým zánětem mozkových blan. Tři pacienti (0,6 %) zemřeli.
Po prodělaném onemocnění byli pacienti sledováni 12 měsíců, 18 % z nich nedodrželo dobu sledování. Hlavními obtížemi, na něž si rekonvalescenti stěžovali, byly: bolest hlavy, závratě (velmi časté ve věkové skupině nad 65 roků), třes, problémy s koncentrací, problémy se spánkem. U 24,3 % pacientů jsme konstatovali postencefalitický syndrom. Trvalé následky jsme zaznamenali
u 5,2 % pacientů (v 1,2 % byly důvodem invalidity). Statisticky byly srovnány pomocí T testu následující podskupiny: děti, ženy, muži, pacienti starší
65 let a pacienti s vyšším a nižším nálezem v mozkomíšním moku (leukocyty a celková bílkovina). Klinický nález a následky byly nejhorší u pacientů starších 65 let. Statisticky významné bylo též závažnější onemocnění u dospělých ve srovnání s dětmi, rekonvalescence byla delší a s větším dyskomfortem u žen ve srovnání s muži. Závažnější průběh byl u pacientů s vysokým počtem leukocytů v moku a vysokou celkovou bílkovinou v moku.
Klíšťová encefalitida tedy představuje dvojí problém. Přináší nemocnému obtíže v akutním období a v rekonvalescenci, ale může být též zdrojem diferenciálně diagnostických pochybností lékaře.
Diferenciálně diagnostické problémy působí jednak leukopenie a trombopenie v prvé fázi onemocnění (hematologická onemocnění). Zvýšení sedimentace erytrocytů a leukocytů v krevním obraze a v moku (s někdy přítomnou převahou polynukleárních leukocytů) a bílkoviny moku mohou vést k úvaze o hnisavé neuroinfekci (absces mozku, purulentní meningitis) a k chybnému podání antibiotika. Zvýšení ALT může budit podezření na onemocnění jater.
KE má v našich podmínkách poměrně nízkou mortalitu. Přináší však nemocným obtíže nejen v akutní fázi, ale je zdrojem dlouhodobých problémů v rekonvalescenci a dlouhé pracovní neschopnosti. Má statisticky významně závažnější průběh u pacientů starších
65 let, u pacientů s vyššími leukocyty a bílkovinou v mozkomíšním moku, rekonvalescence je horší u žen.
Klíšťová encefalitida je při svém nepříjemném průběhu po léta známa jako dobře preventabilní onemocnění. Očkovací schéma je jednoduché, již po druhé dávce očkovací látky nastupují dobré tittry protilátek a po třetí dávce zaručuje výrobce odolnost na 3 roky.
Ve skutečnosti je odolnost výrazně delší u většiny jedinců. Lze tedy nejen chránit lidi dlouhodobě žijící v ohnisku, ale lze i ochránit turisty přijíždějící do ohniska, pokud je očkování zahájeno 2 týdny předem.
Nemocnice České Budějovice
|
|
|
 |
obsah čísla 26 |
 |
ročník 2003 |
|
témata |
|
| SANQUIS PLUS |
|
| GALERIE SANQUIS |
|
| PORADNA |
|
|
