Warning: mysql_connect() [function.mysql-connect]: Headers and client library minor version mismatch. Headers:100512 Library:30308 in /www/doc/www.sanquis.cz/www/config.php on line 8
SANQUIS - 2008/55 Léčba kombinací proteolytických enzymů s antioxidantem zmírňuje poškození způsobené ischemií s následnou reperfuzí


reklama




naši partneři
 
reklama


Léčba kombinací proteolytických enzymů s antioxidantem zmírňuje poškození způsobené ischemií s následnou reperfuzí
MUDr. Marta Honzíková  
SANQUIS č.55/2008, str. 28


Obnovení krevního průtoku ischemickou tkání nebo orgánem (reperfuze) se vyskytuje při mnoha chirurgických výkonech a chorobných stavech, kdy dochází k náhlému uvolnění arteriální okluze.

Příkladem může být reperfuze akutního infarktu myokardu pomocí fibrinolýzy nebo PTCA stejně jako reperfuze po kardiochirurgických výkonech. Reperfuze po prolongované ischemii může vést ke změnám vazomotoriky (mikrovaskulární konstrikce) a mikrovaskulární permeability s tvorbou intersticiálního otoku a následně i k destrukci tkání. Soudí se, že jednou z hlavních příčin poškození způsobeného ischemií-reperfuzí (I/R) je nadprodukce volných kyslíkových radikálů (oxygen-derived free radicals, OFR) a snížená produkce NO. Nadměrná tvorba ORF vyčerpává endogenní obrannou antioxidační kapacitu, a tak může docházet ke zvýšené peroxidaci lipidů v buněčných membránách. Následkem je poškození buněk s lokální i vzdálenou destrukcí tkáně. Nedostatek vazodilatačního NO v reperfundované tkáni vede k mikrovaskulární konstrikci a markantní redukci krevního průtoku. Tento mechanismus podmiňuje rozvoj tzv. „no-reflow“ fenoménu, kdy po uvolnění arteriální okluze dochází k obnovení průtoku, který však z důvodu reaktivní vazokonstrikce zase záhy klesá. Změněné průtokové podmínky jsou příčinou vzniku trombů v mikrocirkulaci. ORF souběžně poškozují endoteliální buňky, čímž se zvyšuje jejich permeabilita a vzniká intersticiální edém. ORF rovněž vyvolávají zánětlivou reakci s aktivací leukocytů, které se tak stávají dalším zdrojem ORF.
Reperfuzí tedy vlastně vzniká v původně ischemické tkáni ložisko sterilního zánětu. Na no-reflow fenomén lze pohlížet jako na variantu zánětlivé reakce, která se projevuje přetrvávající ztrátou průchodnosti na úrovni mikrocirkulace v důsledku vystupňovaných interakcí mezi aktivovanými neutrofily a endotelovými buňkami.
Při prevenci a léčbě poškození způsobených I/R lze uvažovat o různých terapeutických strategiích, které směřují buď k prevenci nadprodukce ORF, nebo k vychytávání a likvidaci již vzniklých OFR.
Neumayer a kol. se ve své práci zaměřili na hodnocení efektu komerčně dostupného přípravku Phlogenzym® (hydrolytické proteázy bromelain a trypsin a antioxydant biflavonoid rutin). Proteolytické enzymy mohou totiž reprezentovat další nový přístup k redukci poškození I/R. U trypsinu bylo popsané antioxidační působení s vychytáváním ORF s omezením tvorby otoku a tkáňové destrukce. Jsou známé i další specifické účinky těchto enzymů, které by mohly ovlivnit změny navozené I/R. Zahrnují např. redukci agregace trombocytů a adheze lymfocytů. Byla také referována schopnost trypsinu aktivovat receptor (PAR)-2, který způsobuje vazodilataci. Bromelainu je připisována prevence adheze leukocytů, erytrocytů a trombocytů. Uvádí se i fibrinolytická aktivita. Tyto účinky by mohly být prevencí mikrovaskulární trombotizace, a tím vzniku no-reflow fenoménu.
Autoři použili model ischemie-reperfuze (I/R) na dospělých samcích králíka (2,5 hod. trvající úplná okluze krevního průtoku na obou dolních končetinách následovaná 2 hod. repefúze). Phlogenzym® byl podán sondou do tenkého střeva jednorázově jako bolus 30 min. před zahájením ischemie (skupina PHL). Jako kontrola sloužily 2 skupiny - falešně operovaná zvířata bez I/R a léčby (skupina CO), a zvířata podrobená I/R bez léčby (skupina I/R)
Před začátkem ischemie, na konci ischemie a 2 hod po reperfuzi byly odebrány vzorky venózní krve a biopsie z velkého adduktoru. Parametry kapilární perfúze byly sledovány pomocí implantované sondy a laserovým průtokoměrem.
Hladiny K+ v krvi signalizující míru poškození buňky byly za dvě hodiny po reperfuzi signifikantně vyšší u skupiny IR ve srovnání se skupinou PHL (P<0,006). Zvýšená peroxidace lipidů buněčných membrán a tím i jejich poškození se odrazily na vzestupu hladin plazmatického malondialdehydu, který byl výraznější u neléčené skupiny IR. Skupina PHL vykazovala hodnoty svědčící pro mírnější poškození (P<0,0001). No-reflow fenomén se téměř neprojevil ve skupině PHL, zatímco ve skupině IR došlo k redukci krevního průtoku o 62 % (P<0,004). Podání Phlogenzymu® bylo prakticky prevencí vzniku mikrovaskulární konstrikce (P<0,0001) a zmírnilo také intersticiální otok (P<0,017). To vše se také projevilo mnohem mírnějšími ultrastrukturálními změnami patrnými při elektronové mikroskopii.
V souhrnu lze tedy říci, že jednorázové podání kombinace proteolytických enzymů s rutinem před počátkem ischemie mělo pozitivní efekt omezující poškození kosterního svalu ischemií-reperfuzí. Působilo jako prevence mikrovaskulární konstrikce a no-reflow fenoménu, zmírnilo tvorbu intersticiálního edému a krevní průtok se po reperfuzi udržel na bazální úrovni. Z toho rezultovalo minimální poškození ultrastruktury reperfundovaného svalu.
Přípravek Phlogenzym® může být podáván pouze perorálně. Proto jej nelze použít před urgentními operacemi, ale klinické studie a praktické zkušenosti ukazují na příznivý efekt Phlogenzymu® i při zahájení léčby v pooperačním období. Při většině plánovaných operací působících I/R by tedy pacienti mohli z této léčby významně profitovat.

Připraveno podle: Combined enzymatic and antioxidative treatment reduces ischemia-reperfusion injury in rabbit skeletal muscle. Neumayer C et al. J Surg Res. 2006 Jun 15;133(2):150-8.



obsah čísla 55 ročník 2008





reklama




reklama
poslat e-mailem








ORBIS PICTUS



PORADNA







 
webdesign: Filip Pešek