Tento trend byl ve světě zaznamenán dříve, ale tentokrát naše zaostání za západními zeměmi a hlavně USA nebylo v řádu desítek let, k čemuž hlavní měrou přispěla změna společenského systému v roce 1989. V témže roce byla provedena v USA Dr.Reichem první laparoskopická hysterektomie. Diagnostické endoskopické výkony byly u nás prováděny již před rokem 1989, ale teprve v následujících letech nastal prudký rozvoj operačních výkonů prakticky na všech gynekologic-kých odděleních.
Endoskopické metody využívané v gynekologii jsou laparoskopie, hysteroskopie
a cystoskopie. Úvod
Kompletní vyšetření všech pánevních struktur u ženy může poskytnout důležité informace, které jsou využity ke stanovení diagnózy a účinné léčby řady gynekologic-kých onemocnění. Často diagnózu, kterou nelze stanovit z běžného gynekologického ani ultrazvukového vyšetření, lze stanovit laparoskopickým, hysteroskopickým nebo cystoskopickým vyšetřením. Tyto metody slouží jak ke stanovení diagnózy (diagnostická laparoskopie, hysteroskopie nebo cystoskopie), tak k operačnímu řešení (operační laparoskopie, hysteroskopie nebo cystoskopie), což umožňuje stanovení diagnózy a operační řešení během jedné operace. Laparoskopie
Filozofie laparoskopického operování vychází z principu minimálně invazivní chirurgie, tj. na základě minimální traumatizace tkání, minimálního pone-chání cizích materiálů v dutině břišní, minimalizace krevní ztráty, důkladné laváže dutiny břišní pod optickou kontrolou a minimalizací vzniku pooperač-ních srůstů atd. Výsledkem těchto mož-ností, které nám skýtá laparoskopický přístup, je zmenšení pooperačních bolestí, umožňující včasnou mobilizaci pacienta, a tím prevenci tromboembolických kompli-kací, snížení spotřeby analgetik, zkrácení doby hospitalizace a včasnější návrat pacienta k běžným činnostem i do pracovního procesu. Diagnostická laparoskopie
Laparoskopie umožňuje přímý pohled na orgány malé pánve, ale i na ostatní nit-robřišní orgány a pomáhá lékaři stanovit diagnózu mnoha gynekologických onemocnění, např. endometriózu, děložní myomy, cysty vaječníků, srůsty, mimoděložní těhotenství, zánět apendixu atd. Zároveň je laparoskopie nezastupitelná k zhodnocení reprodukčních orgánů u pacientek, které nemohou otěhotnět.
Laparoskopii provádíme nejčastěji po menstruaci, jde-li o plánovaný výkon, pokud jde o akutní stav, kdykoliv. Pacientka je přijatá na oddělení nejčastěji den před operací, pak večer následuje příprava, příští den operace v celkové anestezii.
Nejprve se provede asi 1 cm řez v pupku, kterým se do dutiny břišní inzeruje jehla, kterou se naplní dutina břišní oxidem uhličitým, čímž dojde k oddálení břišních orgánů od břišní stěny, a stejným řezem v pupku se zavede do dutiny břišní laparoskop. Laparoskop je asi 40 cm dlouhý, 10 mm široký instrument, uvnitř kterého probíhají světelná vlákna k osvětlení dutiny břišní a je malá kamera ke snímání obrazu. Laparoskopem lékař může vidět reprodukční orgány, tj. dělohu, vejcovody, vaječníky. Dále lze prohlédnout ostatní orgány dutiny břišní - střeva, apendix, žlučník, žaludek, játra. Současně je většinou 5mm řezem v podbřišku zavedena do dutiny břišní malá sonda, kterou lze pohybovat orgány, a tak je lépe prohlédnout. U pacientek, které nemohou otěhotnět, se často injikuje modrý roztok metylenové modři do dutiny děložní a vejcovodů k zhodnocení jejich průchodnosti (chromopertubace).
Operační laparoskopie
Pokud během diagnostické laparoskopie jsou zjištěny takové abnormality, které si vyžádají operační výkon, přechází diagnostická laparoskopie v operační ihned a nevyžaduje novou hospitalizaci a opakovanou celkovou anestezii.
Škála operací, které lze provádět laparoskopicky, kopíruje škálu operací prováděných na otevřeném břiše, ale samozřejmě, jako každá metoda, s určitou limitací, která musí být pečlivě zvážena indikujícím lékařem (např. velikost dělohy, onkologická suspekce, rozsah srůstů po předchozích laparotomiích atd.). Výčet ope-rací prováděných laparoskopicky v gynekologii začíná výkony na adnexech (tj. vejcovodu a vaječníku): salpingektomie (odstranění vejcovodu, nejčastěji pro mimoděložní graviditu), salpingotomie (konze-rvativní operace pro stejnou diagnózu se zachováním vejcovodu), neostomie (znovuvytvoření abdominálního ústí vejcovodu při jeho neprůchodnosti), adnexektomie (odstranění vaječníku a vejcovodu), enukleace ovariální cysty (se zachováním maxi-málního objemu vaječníku), parciální resekce ovaria atd. Konzervativní operace na děloze: myomektomie (odstranění myomu); radikální operace k odstranění dělohy - laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie, totální laparoskopická hysterektomie, k terapii stresové inkontinence laparoskopická kolposuspenze sec Burch, laparoskopická apendektomie, operace endometriózy včetně endometriózy rektovaginálního septa atd. Otevřenou zůstává otázka laparoskopických operací u onkologických pacientek, které se provádějí v přísně indikovaných případech (nízká stadia, zachování fertility atd.).
Do dutiny břišní jsou dalšími 5mm nebo 10mm řezy na kůži zavedeny další opera-ční nástroje (nůžky, uchopovací nástroje, elektrochirurgické nástroje, šicí materiály atd.). Řezy na kůži jsou vedeny nejčastěji v tzv. linii bikin, tj. v podbřišku na hranici ochlupení, nebo kdekoliv na břiše. Rozsah operačního výkonu záleží na velikosti a lokalizaci nálezu, zručnosti a zkušenosti operatéra a na vybavení laparoskopické sestavy. Rizika laparoskopie
Vážné komplikace diagnostické a operační laparoskopie jsou vzácné. Hlavním rizikem je poškození orgánů dutiny břišní, hlavně střeva, velkých cév, močového měchýře, ureterů, dělohy a dalších orgánů, které si může vyžádat další chirurgický zákrok. Riziko je 2-4 následných chirurgických zákroků na 1000 laparoskopií. Poranění se mohou objevit během zavádění jehly, trokarů, laparoskopu a nástrojů přes stěnu břišní. Faktory, které zvyšují rizika poranění, jsou předchozí operace v dutině břišní, hlavně po operacích střev, srůsty po zánětech či operacích, těžká endometrióza, obezita.
Pooperační komplikace spojené s laparoskopií představují hematomy v břišní stěně, infekce dutiny břišní, pánve či močového měchýře, alergické reakce na podané léky, poškození nervů, retence moči, venózní trombóza, plicní embolie a rizika anestezie. Když uvážíme všechny možné komplikace, lze je očekávat u 1 - 2
operantek na 100 operací a jsou většinou malé závažnosti. Riziko úmrtí je 1-5 na 100 000 operací, což představuje riziko menší než riziko úmrtí během těhotenství. Pooperační péče
Po operaci lze očekávat ve větší či menší míře bolesti či napětí v břiše, zvláště v oblasti incizí, kde se mohou vytvořit krevní podlitiny. Plyn, který se používá k vzedmutí dutiny břišní, může způsobit bolestivost v ramenou, v podžebří či břiše. Po anestezii bývá pocit na zvracení nebo motání hlavy, případně zvracení. Po zavedení dýchací roury (endotracheální kanyla) do krku během anestezie se může vyskytnout pálení a bolesti v krku. Intenzita těchto stavů záleží na délce a závažnosti opera-ce. Zhoršení těchto stavů může vyústit v potřebu další operace.
Laparotomie versus laparoskopie
- pro a proti
Při laparotomii (klasická operace, otevřená chirurgie) se vede řez na kůži v tzv. linii bikin v podbřišku nebo řez „odshora dolů“ od pupku do podbřišku. Při operační laparoskopii stačí daleko menší řezy na kůži, obvykle 3-4 v délce
5-10 mm, v pupku a podbřišku. Doba hospitalizace po laparotomii je 6-7 dní, po laparoskopii v závislosti na rozsahu operace odchází pacientka domů následující nebo další den po operaci po diagnostické nebo menší operační laparoskopii, po větších laparoskopických výkonech 3. - 4. pooperační den. Po laparotomii je delší doba rekonvalescence a návratu do zaměstnání.
Samozřejmě ne všechny typy operací jsou vhodné pro laparoskopický přístup, některé operace mohou být příliš riskantní a zde je vhodnější zvolit laparotomický přístup. Je důležité spolu s lékařem prohovořit všechna pro a proti a určit nejvhodnější operační přístup individuálně. Hysteroskopie Diagnostická hysteroskopie
Hysteroskopie - operační metoda určená k diagnostice a operacím v dutině děložní. Principem je zavedení optiky se zdrojem světla do dutiny děložní, která je rozepjata kontinuálním plněním tekutým médiem, které zároveň slouží k odvádění krve a částí tkání z dutiny děložní a tím k udržování její jasné vizualizace. K diagnostice používáme diagnostický hysteroskop, k operacím operační hysteroskop nebo hysteroresektoskop, v jehož pracovní části je klička napojená na elektrokoagulační přístroj, kterou jsou diagnostikované patologie v dutině děložní odstraněny po částech ve formě takzvaných „chipsů“.
Hysteroskopie by v blízké budoucnosti měla zcela nahradit probatorní kyretáž a rozšířit se jako ambulantní metoda do ambulantních ordinací. Indikovány jsou pacientky ve stejných indikacích jako k probatorní kyretáži - s nepravidelným krvácením, krvácením v menopauze, suspektním ultrazvukovým nálezem atd. Neocenitelná je rovněž k diagnostice při infertilitě a sterilitě. Výhodou je přehlédnutí celé dutiny děložní a cílená biopsie suspektního ložiska, zároveň při nalezení patologie řešitelné hysteroskopicky opera-ce při jedné anestezii. Operační hysteroskopie
Operační hysteroskopie může řešit mnohé z abnormalit, které jsou zjištěny během diagnostické hysteroskopie. Hysteroskopicky lze operovat septum děložní, odstranit děložní polyp nebo myom, extrahovat nitroděložní tělísko nebo jeho část. Hysteroskopická ablace endometria je odstranění celé sliznice děložní i s bazální vrstvou endometria (tj. až do myometria), prováděná u žen, které nechtějí menstruovat, mají nepravidelné krvácení z dělohy nebo intenzivní menstruaci.
Navazuje většinou na diagnostickou hysteroskopii. Operační hysteroskop je podobný jako diagnostický hysteroskop, ale je širší, aby do dutiny děložní mohly být zavedeny operační nástroje. Po ope-raci někdy zavádíme do dutiny děložní Foleyův katétr nebo nitroděložní tělísko k prevenci vytvoření srůstů. Někdy následuje antibiotická nebo hormonální terapie k ochraně proti infekci a stimulaci tvorby výstelky dutiny děložní. Rizika hysteroskopie
Komplikace hysteroskopie nejsou časté a velmi zřídka život ohrožující. Nejčastější komplikací je perforace stěny dělohy, která si většinou nevyžádá další chirurgický zákrok. Komplikace se vyskytují 1-2 na 100 operačních hysteroskopií. Vážnější komplikace, ale méně časté, zahrnují komplikace související s tekutinou používanou k rozepětí dutiny děložní - plicní edém (tekutina v plicích), dechové potíže, zvýšená srážlivost krve, alergické reakce a poranění nitrobřišních orgánů a krvácení do dutiny břišní.
Někdy si tyto komplikace vyžádají revizi dutiny břišní laparoskopickým nebo laparotomickým přístupem. Pooperační péče
Po hysteroskopii může několik dnů následovat výtok, slabé krvácení, špinění nebo křeče v podbřišku. Pohlavní styk není vhodný do další řádné menstruace a pokud trvá krvácení nebo špinění.
Normální aktivity jsou možné po jednom nebo dvou dnech. Foleyův katétr je někdy ponechán v dutině děložní několik dnů, antibiotická terapie týden, hormonální terapie i několik týdnů.
Cystoskopie
Zavedení optiky a zdroje světla do močového měchýře za současného plnění močového měchýře tekutým médiem slouží k diagnostice patologií močového měchýře a odběru cílené biopsie. V gynekologii využíváme cystoskopii především k diagnostice rozsahu gynekologic-kých nádorových onemocnění a při potížích s vyprazdňováním nebo udržením moče. Závěr
Laparoskopie, hysteroskopie a cystoskopie jsou diagnostické a operační metody, které umožňují diagnostiku a léčbu mnoha gynekologických onemocnění při splnění všech zásad minimálně invazivní chirurgie, a tak významně zkracují pobyt pacientky v nemocnici, zkracují jeho pracovní neschopnost, urychlují návrat k běžným denním činnostem, snižují pooperační diskomfort ve srovnání s břišní chirurgií.
Laparoskopie, hysteroskopie a cystosko-pie mohou být provedeny ambulantně nebo si vyžádají různě dlouhou dobu hospitalizace. Provádějí se pod celkovou anestezií, v paracervikálním bloku, analgosedaci nebo bez anestezie (cystoskopie). Po skončení operace může přetrvávat ospalost, obvykle 1-4 hodiny, někdy déle. Po ambulantním výkonu se doporučuje neplánovat činnosti, které si vyžádají koncentraci, a to nejméně 2 dny. Do práce a k aktivitám střední zátěže se pacientka obvykle může navrátit do 3 dnů, během
1-3 týdnů k plné aktivitě. Délka pracovní neschopnosti závisí na závažnosti operace a průběhu pooperačního období.
Před každou operací by měla pacientka podrobně probrat všechny otázky pro a proti a možná rizika operace se svým lékařem.
Rozsah operace nebo její odlišný průběh, než bylo původně s pacientkou diskutováno, se může během operace změnit v závislosti na operačním nálezu, což si může vyžádat odejmutí orgánu nebo jeho části či změnu operačního přístupu k otevřené chirurgii, pokud k tomu jsou medicínské důvody - a to závisí na profesionálním rozhodnutí operatéra. Gynekologicko-porodnická klinika
3. LF UK a FNKV, Praha
|
