reklama




naši partneři
 
reklama


Porodní analgezie
MUDr. Miloslav Smilek  
SANQUIS č.57/2008, str. 75


Bolest provází člověka od počátků jeho existence a její zvládnutí bylo vždy poplatné stupni civilizace. Stalo se i součástí Hippokratovy přísahy. Ano, také porod bolí. Epidurální analgezie  se dnes stává široce rozšířenou a je téměř pro každého. Nejenže má minimální vliv na novorozence, navíc ji provází jen nízký výskyt komplikací. Anesteziolog ale musí techniku epidurální blokády dokonale zvládnout.

 

Bolest je zcela subjektivní prožitek, je modulována psychosomaticky a je chybou ji ignorovat v jakékoli fázi porodu. Bolest je přirozeným příznakem děložních kontrakcí a porodu, proto staří porodníci často říkali, že porod bolí.
 
Dnes je odstraňování bolestivých pocitů rodičky úkolem anesteziologa po 24 hodin denně a je i předmětem rozvíjení a zdokonalování jeho dovedností. Důležitá je též dobře rozvinutá interdisciplinární spolupráce mezi gynekologem, anesteziologem a popřípadě i neonatologem.
 
Starší analgetické metody založené na podávání analgetik či jejich kombinací byly spojeny s aplikací pethidinu, oxidu dusného a moderních opioidů. Nedosahovaly ale vždy optimálního účinku a nežádoucí účinky na matku i plod byly výrazné. V současné době je považována za nejúčinnější metodu u spontánního porodu epidurální analgezie. Je velmi oblíbená ke zmírnění bolesti u porodu a je velmi rozšířena i v našich porodnicích.
 
Epidurální (dříve též peridurální) analgezie (EDA) patří do kategorie regionální anestezie a patří spolu se spinální-subarachnoidální anestezií a kombinovanou subarachnoidální (spinální)-epidurální anestezií mezi centrální (též neuroaxiální) blokády. Nejčastěji je dnes ke snížení bolesti u porodu používána epidurální technika blokády. Principem je aplikace lokálního anestetika do epidurálního prostředí tzv. Tuohyho jehlou. Anestetikum zde ovlivní a přeruší elektrický stimul vedený míšním kořenem, podle objemu látky zablokuje i sousední kořeny. Podaná koncentrace látky ovlivní v těchto míšních segmentech kvalitu vnímání od analgezie až po úplnou anestezii.
 
Tuto techniku lze používat jednorázově nebo kontinuálně zavedením katétru, jehož konec fixovaný v epidurálním prostoru umožní přidávání anestetika k pokračování blokády.
 
Kombinovaná spinálně-epidurální blokáda se pro nákladnost používá méně. Spočívá v aplikaci lokálního anestetika do spinálního i epidurálního prostředí zároveň, nebo v krátkém časovém odstupu. Čistě spinální (subarachnoidální) a kaudální analgezie se téměř nepoužívá.

Epidurální blokáda se dnes stává široce rozšířenou a je téměř pro každého. Aby anesteziolog zvládl techniku epidurální blokády dokonale, musí znát anatomii epidurálního prostoru, farmakologii látek podávaných v rámci bloku, ovládat techniky centrálních blokád a být si vědom vlivu bloku na postup a výsledek porodu (viz obr.1–5).
 

Potlačení porodních bolestí nastává vlivem zvratné blokády nervového přenosu lokálním anestetikem a modulací vedení bolesti v opioidních receptorech míchy vlivem přidaného opioidu. Analgetická potence je zachována i při nízké dávce obou látek díky synergnímu účinku lokálního anestetika a opioidu. Lokální anestetikum je aplikováno v nízké koncentraci, která vyřadí jen senzitivní složku, porod potřebuje motorická vlákna intaktní.
Obr.1: Anatomie cílové oblasti – sagitální řez: průnik jehly k epidurálnímu prostoru
 
Obr. 2: Anatomické místo blokády: anatomická organizace somatických a viscerálních vláken, sekreční a motorická postgangliová vlákna
 
Obr. 3: Tuffierova-Jacobyho linie, slouží k identifikaci pozice bederních obratlů
 
Obr. 4: Příprava vhodné polohy vyžaduje „kočičí hřbet“, flexe lumbální páteře má vliv na velikost a tvar meziobratlového „okna“do páteřního kanálu
 

Obr. 5: Skutečný tvar laterálního a dorzálního epidurálního prostoru, který je předmětem našeho zájmu
 
Analgetická EDA se indikuje v následujících případech (podle doc. MUDr. Antonína Pařízka):

  1. Základní indikací je porodní bolest nebo žádost rodičky.
  2. Ze strany matky indikujeme epidurální analgezii, pokud matka trpí kardiovaskulární, plicní či oční chorobou a metabolickými chorobami (diabetes mellitus), také pokud má neuropatii, epilepsii, hepatopatii nebo preeklampsii. A rovněž u matky kuřačky, alkoholičky či drogově závislé. V neposlední řadě také je-li rodička úzkostná nebo vyčerpaná.
  3. Ze strany plodu se EDA indikuje v případě předčasného porodu, intrauterinní retardace plodu, chronické insuficience placenty, pokud poloha plodu je koncem pánevním, nebo jde-li o vícečetné těhotenství.
  4. K jiným indikacím patří indukovaný porod, dystokie, protahovaný porod, stav po operaci děložního hrdla, jiný rizikový porod, nebo pokud očekáváme císařský řez, dále ukončení těhotenství ve II. nebo III. trimestru a porod mrtvého plodu.
  5. V případě vyššího rizika operačního ukončení vaginálního porodu včasné zavedení EDA umožňuje rychlý přechod k epidurální anestezii. Je tím snížena možnost komplikací ohrožujících život u celkové anestezie.

Anesteziolog zajišťuje epidurální blokádu vpichem do páteřní míšní oblasti naslepo. Musí se přitom orientovat podle hmatných anatomických protuberancí a využívat svou zkušenost a zručnost. Jehlou musí mířit správným směrem. Protne jehlou odolný žlutý vaz o síle 3–5 mm, vnikne do epidurálního prostoru o hloubce 4–9 mm (dle magnetické rezonance).
Zde musí pohyb jehly zastavit, aby nepoškodil durální vak, jehož stěna je zde silná asi 0,25–28 mm (dle měření u kadáveru). Zavede opatrně tenký katétr do prostoru vyplněného pulzujícími cévními strukturami. Anesteziolog toho musí být schopen v kteroukoli denní či noční dobu.
 
Zavádění EDA se neprovádí náhodně, často je používáno po selhání jiné formy analgezie.
Krutá bolest je symptomem abnormality porodu, proto ženy s vysokou pravděpodobností dystonie dostávají epidurální analgezii. Může se tím sice prodloužit druhá fáze porodu a zvýšit frekvence malprezentace a instrumentace porodu, ale studie ukazují, že při použití nízkých koncentrací směsi anestetika s opioidem dopad EDA na druhou fázi porodu minimalizují.
Organizační zajištění metody epidurální analgezie vyžaduje vhodný výběr pacientek a anestetika, také je nutné naučit se zvládat vedlejší účinky, následky blokády a důsledně předcházet komplikacím. Neopominutelnou podmínkou zavedení porodnické analgezie v porodnictví je dobrá komunikace a stálá spolupráce mezi anesteziologem, porodníkem a neonatologem– pediatrem.
 
Lékař je též povinen promluvit si s pacientkou, aby pochopila úskalí metody a aby se zabránilo nedorozumění. Informovaný souhlas v tištěné formě by měly pacientky obdržet včas a měl by obsahovat seznámení s metodou, anesteziologický dotazník a podepsané prohlášení o poučení.
 
Lze tedy říci, že EDA poskytuje vysokou kvalitu analgezie, která má minimální vliv na novorozence a přitom ji doprovází nízký výskyt komplikací. U některých případů je to i metoda první volby. Bezpečnost a účinek této metody závisí na velmi dobré interdisciplinární spolupráci, zároveň ale také zvyšuje nároky na vybavení porodních sálů.
 
V moderních porodnicích již můžeme mluvit o epidurální analgezii jako o rutinní technice, jelikož ale její provedení vyžaduje velký rozsah nutných znalostí a dovedností, nepatří analgetická epidurální analgezie v porodnictví do nezkušených rukou. I tak se zdá, že epidurální analgezie je jedním z vrcholů anesteziologické péče.
 

Obr. 6: Techniky punkce: mediální přístup a paramediální přístup do páteřního kanálu
 
Obr. 7: Tvarová specifita, se kterými musí anesteziolog při punkci počítat: dorzální epidurální prostor má v sagitální rovině v různých vertebrálních úrovních rozdílnou hloubku
 

Charakteristika epidurální analgezie/anestezie:

  • aplikace lokálního anestetika Tuohyho jehlou do epidurálního prostoru, v hloubce cca 3–5 cm
  • obvykle se aplikace provádí s malou dávkou opioidu, prodlužuje a zesiluje se tím účinek lokálního anestetika
  • v místě aplikace jsou ovlivněny míšní kořeny, nad i pod místem aplikace
  • účinek závisí na podaném objemu směsi
  • technika je jednorázová nebo kontinuální


Ilustrace:  archiv autora 

Celý článek ve formátu pdf naleznete zde.


obsah čísla 57 ročník 2008





reklama




reklama
poslat e-mailem








ORBIS PICTUS



PORADNA







 
webdesign: Filip Pešek